1. «Война против эпидемий выиграна?»
2. Место амоксициллина в современной педиатрии
3. Инъекция или таблетка?
4. Диспергируемая таблетка: в чем главное преимущество?
5. Как повысить безопасность антибактериальной терапии?
6. Удобство применения имеет значение
7. Сравнивая с оригиналом
8. Оптимальные дозы амоксициллина: рекомендуют эксперты

«Война против эпидемий выиграна?»

Появление в арсенале врачей антибиотиков (АБП) в свое время стало настоящей революцией. Медицина смогла снизить риск фатальных осложнений многих широко распространенных инфекций (туберкулез, пневмония, менингит, эндокардит и др.).¹

В 1969 году эпидемиолог и министр здравоохранения США Вильям Стюарт в своем послании к Конгрессу даже заявил:

«… пришло время закрыть книгу инфекционных болезней. Война против эпидемий выиграна»²,

но смелое утверждение оказалось преждевременным.

Практически сразу же после появления первых антибиотиков эксперты увидели угрозу – риск формирования микробной резистентности. Несколько десятилетий ее удавалось обходить, создавая новые препараты (большинство АБП вошло в клиническую практику в 1970-1990 гг.).³

Продолжавшая нарастать устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам заставила медицинское сообщество переходить от шаблонной антибактериальной терапии к индивидуальной, рациональной.

Помимо верификации диагноза к важным критериям выбора АБП относятся знания о наиболее часто выявляемых возбудителях инфекции и об их антибиотикорезистентности, о наличии фоновых заболеваний, а также свойствах самого антибиотика – эффективность, безопасность и другие параметры, в том числе влияющие на приверженность терапии: форма выпуска, кратность применения, длительность курса.³

Место амоксициллина в современной педиатрии

Амоксициллин был разработан в 1972 году как производное ампициллина, от которого отличался более высокой биодоступностью и более редким развитием побочных эффектов.⁸ Входящий сегодня в перечень ЖНВЛП,⁹ амоксициллин проявляет бактерицидные свойства за счет угнетения синтеза клеточной стенки бактерий.^10-11 Препарат обладает широким спектром действия в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов.¹¹

В педиатрической практике амоксициллин прежде всего интересен как препарат для лечения респираторных заболеваний, т. к. он по-прежнему сохраняет высокую активность в отношении ведущих бактериальных возбудителей инфекций дыхательных путей, таких как S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes у маленьких пациентов.¹² Поэтому важно начинать терапию именно с амоксициллина, особенно у детей

Высокая эффективность в эрадикации инфекционного возбудителя делает этот АБП не только важнейшим компонентом лечения, но и позволяет снижать риски развития/возникновения резистентности микроорганизмов.

Учитывая, что антибиотики играют в том числе селективную роль (при их нерациональном использовании выживают самые сильные микроорганизмы – «супербактерии»), национальные и международные клинические рекомендации, именно амоксициллин называют антибиотиком первой линии терапии острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей.^4,13

И в документах Всемирной организации здравоохранения («Типовой перечень основных лекарственных средств ВОЗ для детей») этот препарат входит в группу «Access» и относится к средствам первого выбора в лечении внебольничной пневмонии легкой, средней и тяжелой степени тяжести, фарингита, гайморита и среднего отита.¹⁴

Инъекция или таблетка?

В условиях отсутствия новых АБП одним из возможных подходов к решению проблем борьбы с инфекционными заболеваниями становится оптимизация использования имеющихся молекул в новых, современных лекарственных формах¹⁵, например, в диспергируемых таблетках.

Именно в такой форме выпускается российский антибактериальный препарат «Амоксициллин ЭКСПРЕСС».⁸

Долгое время считалось, что даже при относительно легком течении инфекции эффективность антибиотиков для парентерального применения всегда превышает таковую при пероральном приеме. Однако научные работы последних лет показывают, что это не всегда так.

К примеру, в ходе исследования Rimoin A.W. et al., 2011 (n = 558, дети со стрептококковым фарингитом) было установлено, что терапия заболевания амоксициллином для перорального приема и бензилпенициллином для внутримышечного введения имела сопоставимую эффективность.¹⁶

А вот данные метаанализа Rothrock S.G. etal., 2019, рассмотревшего 511 случаев пневмококковой бактериемии у детей, 290 из которых получали антибиотики перорально и 221 – парентерально. Серьезные бактериальные инфекции были зарегистрированы в 10 (3,4%) и 5 (2,3%) случаях соответственно.¹⁷ И это далеко не все исследования, подтверждающие, что эффективность парентерального и перорального введения лекарственных средств сопоставима в случаях лекарственных форм per os с высокой биодоступностью.

Примером таких антибиотиков с улучшенными фармакокинетическими свойствами являются именно АБП в форме диспергируемых таблеток, которые обеспечивают создание в крови концентрации активного вещества, сопоставимой с инъекционными лекарственными формами и, как следствие, демонстрируют эффективность, сопоставимую с эффективностью парентеральных лекарственных форм антибиотиков.¹⁸

Диспергируемая таблетка: в чем главное преимущество?

Главное отличие этой лекарственной формы заключается в улучшенных фармакокинетических характеристиках, свойственных диспергируемым таблеткам. В отличие от традиционных таблеток и капсул, они производятся по особой современной технологии с применением гранулирования и отличаются более стабильной и предсказуемой биодоступностью активных веществ.

За сравнительно короткое время (до 3 минут) диспергируемая таблетка распадается в воде, образуя мелкодисперсную взвесь частиц.¹⁸

Различия показателей распадаемости и растворения диспергируемых таблеток и таблеток, покрытых пленочной оболочкой

Примечание: 1 — Государственная фармакопея Российской Федерации. Москва 2015. XIII издание. Том 2. Раздел 1.4.1.1. Лекарственные формы. www.femb.ru. 2 — Государственная фармакопея Российской Федерации. Москва 2015. XIII издание. Том 2. Раздел 1.4.2.14. Растворение для твердых дозированных лекарственных форм. www.femb.ru.

Высокая биодоступность позволяет обеспечивать высокие концентрации действующего вещества в крови, что в ряде случаев позволяет сравнивать эффективность пероральных антибактериальных препаратов с эффективностью парентеральных препаратов при нетяжелых формах заболевания.¹⁸

Всасывание амоксициллина при пероральном приеме в основном ограничено верхней частью желудочно-кишечного тракта. В течение определенного временного интервала всасывание амоксициллина происходит очень быстро, а затем внезапно прекращается. Из-за этих особенностей абсорбции действующее вещество амоксициллина в таблетках п/пл/об и капсулах (лекарственные формы с относительно замедленным высвобождением) будет растворяться уже после зоны абсорбции. А, следовательно, будет уменьшаться биодоступность препарата и увеличиваться остаточное количество антибиотика в кишечнике.¹⁸

Исследования показывают, что амоксициллин в диспергируемых таблетках отличается более полным и более быстрым всасыванием по сравнению с амоксициллином в капсулах: на 33% выше показатель среднего значения максимальной плазменной концентрации препарата и на 23% больше среднее значение площади под фармакокинетической кривой «концентрация – время».^18,19

Сравнение биодоступности амоксициллина в диспергируемых таблетках и референтных капсул амоксициллина¹⁹

В клинической практике все эти фармакокинетические особенности проявляются тремя главными достоинствами формы диспергируемых таблеток:

·        высокая эффективность,

·        более благоприятный профиль безопасности,

·        удобство для пациента.¹⁸

Как повысить безопасность антибактериальной терапии?

С высокой, более стабильной и предсказуемой биодоступностью АБП в форме диспергируемых таблеток тесно связана не только эффективность новой формы антибиотика: по результатам исследования, проведенного на кафедре клинической фармакологии РГМУ, при лечении острого тонзиллита терапия обеспечивает более эффективную эрадикацию патогена; регресс симптоматики происходит раньше и скорее наступает выздоровление (100% – у диспергируемой формы; 80,3% – у традиционной); в среднем на 1 сутки быстрее нормализуются показатели общего анализа крови.²⁰

Улучшенной фармакокинетикой во многом объясняется и более благоприятный профиль переносимости антибиотиков в современной лекарственной форме.

Врачи давно обратили внимание на неблагоприятные воздействия традиционных антибиотиков в форме капсул и таблеток на анаэробную сапрофитную микрофлору желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Есть данные, что, к примеру, антибиотик-ассоциированная диарея встречается в 18-20% случаев у детей и в 12-30% — у взрослых.¹⁸

Удобство применения имеет значение

Современному врачу хорошо известно, что удобная форма применения лекарственного препарата имеет большое значение в формировании у пациента приверженности к лечению, а в случае с антибиотиками, по мнению экспертов, назначение антибиотиков в удобной форме диспергируемых таблеток можно рассматривать и как важный компонент в реализации мер по преодолению и сдерживанию антибиотикорезистентности.¹³

Формы выпуска антибиотиков для приготовления суспензии (суспензии из порошка и гранул и из диспергируемой таблетки) имеют существенные отличия в применении и хранении.^8,22

Так, при приготовлении суспензии из порошка и гранул есть определенные сложности:²²

·        необходимо отмерить и налить строго определенный объем воды;

·        суспензия готовится из всех гранул, содержащихся во флаконе. С течением времени стерильность препарата уменьшается, отсюда срок годности небольшой – до 14 дней;

·        сложно получить точную дозу (в том числе и потому, что содержание/концентрация действующего вещества в каждой ложке может отличаться из-за постепенного выпадения осадка);

·        готовую суспензию нужно взбалтывать перед каждым употреблением;

·        готовую суспензию рекомендуют хранить в холодильнике при температуре от +2 до +8 градусов;

·        суспензию не рекомендуется нагревать, однако перед применением ее нужно доводить до комнатной температуры;

·        суспензию можно принимать до или после еды,

·        после приема суспензии необходимо тщательно промывать дозировочную пипетку, ложку или шприц.

Очень важное преимущество диспергируемой таблетки, особенно в педиатрической практике, – точность дозирования.

Использование диспергируемых таблеток способствует снижению ошибок при дозировании по сравнению с готовыми суспензиями.

«Амоксициллин ЭКСПРЕСС» выпускается в четырех дозах: 125 мг, 250 мг, 500 мг и 1000 мг, что расширяет возможности врача индивидуально подобрать дозу препарата.¹¹ Диспергируемая таблетка 250 мг имеет риску, позволяющую точно и удобно получить детскую дозу – 375 мг (250 + 125).

Неслучайно сегодня специалисты UNICEF и ВОЗ рекомендуют применять антибиотики в виде диспергируемых таблеток, а у детей – предпочтительно в этой форме, которая обеспечивает лучшую фармакокинетику, снижает риск ошибок дозирования препарата и повышает комплаентность пациентов.^5-7

Сравнивая с оригиналом

Для подтверждения биоэквивалентности российского препарата «Амоксициллин ЭКСПРЕСС» препарату амоксициллина в диспергируемых таблетках было проведено проспективное открытое рандомизированное перекрестное исследование на здоровых добровольцах (рис.).²³

Имея доказанную исследованием эквивалентность параметров фармакокинетики «Амоксициллина ЭКСПРЕСС» референтному препарату, он признан взаимозаменяемым. Тем более, что по цене отечественный препарат доступнее для россиян.²⁴

Рисунок. Биоэквивалентность препарата «Амоксициллин ЭКСПРЕСС» (диспергируемые таблетки, 1000 мг – Т) и референтного препарата амоксициллина в диспергируемой форме (таблетки 1000 мг – R).²³

^{Оптимальные дозы амоксициллина: рекомендуют эксперты}

АБП в форме диспергируемых таблеток, и это отмечают и врачи, и пациенты, удобны в применении. «Амоксициллин ЭКСПРЕСС» можно принимать независимо от приема пищи. Достаточно растворить таблетку в воде (не менее 50 мл) и выпить полученную суспензию сразу после приготовления.¹¹

Маленьким детям трудно глотать таблетки или капсулы, а полученная из диспергируемой таблетки суспензия с фруктовым вкусом и ароматом им даже нравится.